交通事故损害赔偿调解申请书
XXXXXX公安局交警大队
当事人姓名,性别,年龄,身份证号,车辆牌号,联系电话,现住址或单位,于年月日时在发生交通事故。未向人民法院提起民事诉讼,现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项请求调解涉及交通事故的所有赔偿费用。
申请人(签名或捺指印)xxx年月日
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