医疗鉴定申请书
申请人
身份证号住址
联系方式
被申请人
单位负责人:地址
联系方式
申请事项
对被申请人在申请人的诊疗过程中是否存在过错，及该过错与损害后果之间的因果关系及参与度进行司法鉴定；
事实和理由
xx年xx月xx日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为xxx。
此致
区法院
申请人
xx年xx月xx日
法律依据
《医疗事故处理条例》第三十七条
发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。
当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。
引用法规
《医疗事故处理条例》 第三十七条
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