申请人XXX，女19XX年X月XX日出生，汉族，现住联系电话
诉讼代理人XX律师电话
被申请人中国人民解放军XXX医院。地址XXX路XXX号，联系电话XXXX
法定代表人XXX，职务院长。
申请事项
1、申请法院委托鉴定机构对中国人民解放军XXX医院对XXX患者的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定。
2、中国人民解放军XXX医院对XXX患者的诊疗过错行为与XXX患者的死亡是否有因果关系进行鉴
3、中国人民解放军XXX医院对XXX患者的诊疗过错行为与XXX患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定
事实和理由
申请人诉中国人民解放军XXX医院医疗损害赔偿一案，xxx人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对中国人民解放军XXX医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。
此致
xxx人民法院
申请人XXX
委托代理人XX
201x年月日
法律依据
《医疗事故处理条例》第二十二条
当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。
引用法规
《医疗事故处理条例》 第二十二条
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